공공의료지원 신청서(⧠신규 ⧠재신청 ⧠변경)
환자명		(⧠남, ⧠여)	생년월일
주소
보호자 성명			환자와의 관계
보호자 연락처			입원일
가구유형		□ 소년소녀가구 □ 청장년1인가구 □ 독거노인가구 □ 한부모가구 □ 장애인가구 □ 미혼부모가구 □ 부부가구 □ 다문화가구 □ 조손가구 □ 기타( )
수급 현황	보장구분	□ 일반( ) □ 차상위( ) □ 기초생활수급권자(의료, 생계, 주거)
	기타
지원내용		코로나19대응 소상공인「긴급재난의료비」

※ 첨부서류

1. 신청인 신분증 2. 주민등록등본(환자) 3. 가족관계증명서 4. ‘소상공인 2차 재난지원금’대상 확인서류 5. 보호자 건강보험납부영수증

위와 같이 코로나19대응 소상공인「긴급재난의료비」를 신청합니다.

2020년   11 월     일

신 청 인 :                  (서명)

전화번호 :

환자와의 관계 : 환자의(           )

공공의료지원 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

환자	성 명		성별	남 / 여
	생년월일		연락처
	주 소
보호자	성 명		성별	남 / 여
	생년월일		연락처
	주 소
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